Program řízení využití a řízení zdrojů KAISER PERMANENTE

Specifikace:

• Program řízení využití a řízení zdrojů
• Soulad s Kalifornským kodexem zdraví a bezpečnosti (H&SC)/zákonem Knox-Keene Health Care Service Plan Act
• Dodržování plánu řízené péče akreditace NCQA, standardy CMS, DMHC a DHCS
• Sběr dat pro soulad se státními a federálními předpisy
• Pravidelné průzkumy spokojenosti členů a praktiků

Návod k použití produktu

1. Správa využití a správa zdrojů přesview:
   Program Utilization Management (UM) a Resource Management (RM) zajišťuje shodu se zákonnými požadavky a akreditačními standardy. Sběr dat a průzkumy pomáhají identifikovat oblasti pro zlepšení péče.
2. Lékařská vhodnost:
   Pro určité služby je kromě nouzových případů vyžadováno předchozí povolení. – Plan Physicians nabízí různé typy péče, včetně speciální péče. – Pokud v plánu nejsou dostupné potřebné služby, mohou být učiněna externí doporučení.
3. Autorizace služeb:
   Pro lůžkové a ambulantní služby, na které se vztahuje plán člena, je nutné předchozí povolení. – Poskytovatelé musí poskytovat autorizované služby před datem vypršení platnosti uvedeným ve sdělení.

FAQ:

• Otázka: Kdy je vyžadována předchozí autorizace?
  Odpověď: U některých zdravotnických služeb je vyžadováno předchozí povolení s výjimkou naléhavých případů.
• Otázka: Jak mohu zkontrolovat stav autorizace?
  Odpověď: Kontaktujte MSCC pro pomoc s administrativními a pacientskými problémy nebo zavolejte na číslo uvedené na autorizačním formuláři pro otázky týkající se doporučení.

Nadview

Nadview programu Řízení využití a řízení zdrojů

KFHP, KFH a TPMG sdílejí odpovědnost za řízení využití (UM) a řízení zdrojů (RM). KFHP, KFH a TPMG spolupracují na poskytování a koordinaci RM prostřednictvím retrospektivního monitorování, analýzy a opětovnéhoview využití zdrojů pro celou řadu ambulantních a lůžkových služeb poskytovaných našim členům lékaři, nemocnicemi a dalšími lékaři a poskytovateli zdravotní péče. RM nemá vliv na autorizaci služby. KP však začleňuje využití služeb poskytovaných Poskytovateli do datových sad, které studujeme prostřednictvím RM.

UM je proces používaný KP pro vybraný počet zdravotnických služeb požadovaných ošetřujícím poskytovatelem k určení, zda je požadovaná služba lékařsky indikovaná a vhodná. Pokud je požadovaná služba lékařsky indikovaná a vhodná, je služba povolena a Člen obdrží služby na klinicky vhodném místě v souladu s podmínkami zdravotního pojištění Člena. UM, aktivity a funkce zahrnují prospektivní (před autorizací), retrospektivní (nároky kview), nebo souběžné review (zatímco poslanec dostává péči) zdravotních služeb. Rozhodnutí o schválení, úpravě, odložení nebo zamítnutí žádosti jsou zcela nebo částečně založena na vhodnosti a indikaci. Rozhodnutí, zda je služba lékařsky indikovaná a vhodná, je založeno na kritériích vytvořených za účasti aktivně praktikujících lékařů. Kritéria jsou v souladu se zdravými klinickými principy a procesyviewkaždoročně upravovány a schvalovány a podle potřeby aktualizovány.

Využití KP review program a procesy se řídí zákonnými požadavky obsaženými v kalifornském zákoně o ochraně zdraví a bezpečnosti (H&SC)/zákoně o plánu zdravotní péče společnosti Knox-Keene. Kromě toho proces UM dodržuje akreditaci NCQA plánu řízené péče, standardy CMS, DMHC a DHCS.

Sběr dat a průzkumy

• KP shromažďuje data UM, aby vyhověla státním a federálním předpisům a požadavkům na akreditaci. Vyhodnocení dat UM identifikuje oblasti pro zlepšení v lůžkové a ambulantní péči.
• Společnost KP pravidelně provádí průzkumy spokojenosti členů a praktiků, aby identifikovala vzorce, trendy a příležitosti pro zlepšení výkonu související s procesy UM.
• Zaměstnanci UM také monitorují a shromažďují informace o vhodnosti a indikaci služeb zdravotní péče a rozhodnutí o pokrytí na základě výhod. Na všechny procesy UM a RM dohlížejí příslušně licencovaní zdravotníci.

Lékařská vhodnost

• Při rozhodování o UM se KP opírá o písemná kritéria vhodnosti a indikace vyvinutá ve spolupráci s praktickými lékaři. Kritéria jsou založena na spolehlivých klinických důkazech a vyvinuta na základě zavedených zásad a souladu se zákonnými požadavky. Pouze zdravotničtí pracovníci s příslušnou licencí činí rozhodnutí UM o odmítnutí, zpoždění nebo úpravě služeb požadovaných poskytovatelem. Všechna rozhodnutí UM jsou písemně sdělována žádajícímu lékaři. Každé oznámení o odmítnutí UM obsahuje klinické vysvětlení důvodů pro rozhodnutí a kritérií nebo pokynů používaných k určení vhodnosti a indikace péče nebo služeb. Rozhodnutí UM nejsou nikdy založena na finančních pobídkách nebo odměnáchviewlékař UM.
• Plan Physicians označeni jako UM reviewmohou být vedoucí lékaři pro externí doporučující služby, lékařští experti a specialisté (např. DME) a/nebo členové odborných rad lékařů nebo komisí (např. orgánové transplantace, služby pro autismus). Tito lékaři mají aktuální, neomezené licence k výkonu lékařské praxe v Kalifornii a mají odpovídající vzdělání, školení a klinické zkušenosti související s požadovanou zdravotní službou. V případě potřeby se získá konzultace s atestovanými lékaři v přidružené subspecializaci, aby bylo možné učinit doporučení týkající se rozhodnutí o UM.

Doporučení a autorizace

Obecné informace

• Předchozí povolení je proces UM, který je vyžadován pro určité zdravotnické služby. Pro členy, kteří hledají neodkladnou péči, se však nevyžaduje žádné předchozí povolení.1
• Plan Physicians nabízí primární lékařskou, behaviorální, dětskou a gynekologickou péči a také speciální péči. Lékaři plánu však mohou člena odkázat na poskytovatele, který nemá plán, pokud Člen požaduje kryté služby a/nebo dodávky, které nejsou v plánu dostupné nebo nemohou být poskytnuty okamžitě. Proces externího doporučení má svůj původ na úrovni zařízení a asistenti hlavního lékaře (APIC) pro externí služby (doporučení) jsou zodpovědní za opětovnéviewo vhodnosti, indikaci a dostupnosti služeb, pro které bylo požadováno doporučení.
• Žádost o postoupení poskytovateli mimo plán (vnější doporučení) podléhá předchozímu schválení a je spravována na úrovni místního zařízení. Jakmile je doporučení odesláno, je znovuviewed by zařízení a APIC pro externí doporučení, aby se zjistilo, zda jsou služby dostupné v plánu. Pokud ne, APIC potvrdí vhodnost a indikaci u žádajícího lékaře nebo určeného specialisty na základě jejich klinického úsudku a schválí žádost o externí doporučení. Externí doporučení pro specifické služby, jako je DME, transplantace pevných orgánů a kostní dřeně a behaviorální zdravotní léčba pro poruchy autistického spektra, podléhají předchozímu povolení s použitím specifických kritérií UM. Tyto požadavky na zdravotní služby jsou reviewed pro vhodnost a indikaci speciálními radami a lékařskými odborníky.
• Když KP schválí doporučení pro člena, externí poskytovatel obdrží písemné sdělení o pověření pro lékařskou péči, ve kterém je uvedeno jméno doporučujícího plánovacího lékaře, úroveň a rozsah autorizovaných služeb a počet návštěv a/nebo trvání léčby. Člen obdrží dopis, který uvádí, že doporučení bylo schváleno pro Člena, aby navštívil konkrétního externího poskytovatele. Jakékoli další služby nad rámec oprávnění musí být předem schváleny. Pro získání souhlasu s dalšími službami musí externí poskytovatel kontaktovat doporučujícího lékaře.
• Autorizované služby musí být poskytnuty před vypršením platnosti oprávnění nebo před oznámením KP o zrušení oprávnění. Datum vypršení platnosti je uvedeno ve sdělení Povolení k poskytování lékařské péče a/nebo ve formuláři Doporučení k předání pacienta.
• Pro pomoc při řešení administrativních a pacientských problémů (např. členské výhody a způsobilost) se prosím obraťte na MSCC. Chcete-li získat stav autorizace nebo dotazy týkající se procesu doporučení, zavolejte na číslo pro otázky ohledně doporučení uvedené ve formuláři Autorizace.

1Pohotovostní zdravotní stav znamená (i) jak je definováno v Kalifornském předpisu o zdraví a bezpečnosti 1317.1 pro členy, na které se vztahuje zákon Knox-Keene Act, (a) zdravotní stav projevující se akutními příznaky dostatečné závažnosti (včetně silné bolesti), takže nepřítomnost lze důvodně očekávat, že okamžitá lékařská péče povede k vážnému ohrožení zdraví Člena nebo vážnému poškození tělesných funkcí nebo vážné dysfunkci jakéhokoli tělesného orgánu nebo části; nebo (b) duševní porucha, která se projevuje akutními příznaky dostatečně závažného charakteru, které činí Člena bezprostředním nebezpečím pro sebe nebo ostatní nebo okamžitě neschopného zajistit si nebo využít jídlo, přístřeší nebo oblečení v důsledku duševní poruchy; nebo (ii) jak je jinak definováno příslušným zákonem (včetně mimo jiné zákona o nouzové lékařské péči a aktivní práci (EMTALA) v 42 United States Code 1395dd a jeho prováděcích předpisech)

Autorizace Služeb

Předchozí povolení je vyžadováno jako podmínka platby za jakékoli lůžkové a ambulantní služby (kromě pohotovostních služeb), na které se jinak vztahuje členský benefitní plán. V případě, že byly Členovi poskytnuty další služby bez předchozího povolení (jiné než výzkumné nebo experimentální terapie nebo jiné nehrazené služby), bude Poskytovateli za poskytnutí těchto služeb v licencované nemocnici pro akutní péči hrazeno, pokud tyto služby souvisely. na služby, které byly dříve autorizovány a pokud jsou splněny všechny následující podmínky:

1. Služby byly z lékařského hlediska nezbytné v době, kdy byly poskytovány;
2. Služby byly poskytovány po běžné pracovní době KP; a
3. Systém, který zajišťuje dostupnost zástupce KP nebo alternativní způsob kontaktu prostřednictvím elektronického systému, včetně hlasové pošty nebo elektronické pošty, nebyl k dispozici. Napřample, KP nemohl/neodpověděl na žádost o autorizaci do 30 minut po podání žádosti.

POZNÁMKA: Autorizace od KP je vyžadována i v případě, že je KP vedlejším plátcem.

Přijetí do nemocnice jiné než pohotovostní služby
Plánovaný lékař může poslat Člena do nemocnice k přijetí bez předchozí UM review. Pracovníci RM provádějí úvodní review do 24 hodin od přijetí s použitím kritérií pobytu v nemocnici k potvrzení odpovídající úrovně péče a poskytování služeb. Případoví manažeři koordinátorů péče o pacienty KP (PCC-CM) jsou zodpovědní za informování ošetřujícího lékaře o review výsledek.

Vstupné do zařízení pro kvalifikované ošetřovatelství (SNF)

• Pokud je problémem úroveň péče nebo jiné služby lépe vyhovují klinickým potřebám Člena, PCC-CM uvědomí objednávajícího/ošetřujícího lékaře, aby projednal alternativní léčebné plány, včetně přijetí do SNF.
• Plánový lékař může doporučit Členovi odbornou úroveň péče v SNF. Autorizaci služby spravuje PCC-CM a zahrnuje popis konkrétních schválených terapií a dalších lékařsky nezbytných kvalifikovaných ošetřovatelských služeb podle pokynů Medicare.
• Počáteční oprávnění k odborné péči vycházejí ze zdravotních potřeb Člena v době přijetí, výhod pro Člena a stavu způsobilosti. Člen je informován PCC-CM o tom, jaká může být jeho povolená a předpokládaná délka pobytu. Klinický stav Člena a posouzení lékařem bude informovat o konečném rozhodnutí v průběhu péče Člena v SNF.
• SNF může požádat o prodloužení oprávnění k pokračování pobytu. Tato žádost se podává koordinátorovi péče o VJP. Tato žádost je znovuviewed pro vhodnost a indikaci a může být zamítnut, pokud pacient nesplňuje kritéria kvalifikovaných služeb podle pokynů Medicare. Koordinátor péče o VJP provádí telefonickou nebo místní přejímkuviews alespoň jednou týdně zhodnotit klinický stav Člena a úroveň potřeb péče a určit, zda je vhodné pokračovat v povolení. Na základě potřeb kvalifikované péče a nároku na dávky člena může být schváleno více dnů SNF. Pokud jsou povoleny další dny, obdrží SJJ písemné povolení od KP.

Další služby spojené s pobytem v SNF jsou povoleny, pokud si tyto služby výslovně objedná lékař plánu Člena nebo jiný specialista určený KP. Tyto služby mohou zahrnovat, ale nejsou omezeny na, následující položky:

• Laboratorní a radiologické služby
• Speciální zásoby nebo DME
• Převoz sanitkou (když člen splní kritéria)

Pro platbu jsou vyžadována autorizační čísla

• KP vyžaduje, aby byla na všech žádostech předložených nejen SNF, ale i všemi pomocnými poskytovateli, kteří poskytují služby členům KP (např. prodejci mobilní radiologie), uvedena čísla oprávnění.
• Tato čísla oprávnění musí SJF poskytnout poskytovateli podpůrných služeb, nejlépe v době služby. Protože autorizační čísla se mohou měnit, autorizační číslo uvedené v reklamaci musí být platné k datu poskytnutí služby. Upozorňujeme, že správné číslo oprávnění pro poskytovatele doplňkových služeb nemusí být posledním oprávněním vydaným SJF.
• Je odpovědností SNF poskytnout správná čísla oprávnění všem poskytovatelům doplňkových služeb v době poskytování služeb. Pokud si pracovníci VJP nejsou jisti správným číslem oprávnění, kontaktujte prosím koordinátora péče o VJP KP pro potvrzení.

Domácí zdraví/hospicové služby
Domácí zdravotní a hospicové služby vyžadují předchozí povolení od KP. Domácí zdravotní i hospicové služby musí splňovat následující kritéria, aby mohly být schváleny:

• Plánovaný lékař musí objednávat a řídit požadavky na domácí zdravotní a hospicové služby
• Pacient je oprávněným členem
• Služby jsou poskytovány podle výhodných směrnic
• Pacient vyžaduje péči v místě bydliště pacienta. Jakékoli místo, které pacient používá jako domov, se považuje za bydliště pacienta
• Domácí prostředí je bezpečné a vhodné prostředí pro uspokojení potřeb pacienta a poskytování služeb domácího zdraví nebo hospice
• Existuje důvodné očekávání, že klinické potřeby pacienta může Poskytovatel uspokojit

Domácí zdravotní kritéria
Pro služby domácí zdravotní péče je vyžadováno předchozí povolení. Kritéria pro pokrytí zahrnují:

• Služby jsou z lékařského hlediska nezbytné pro klinický stav Člena
• Pacient je homebound, což je definováno jako neschopnost opustit domov bez pomoci podpůrných zařízení, speciálního transportu nebo pomoci jiné osoby.
• Pacient může být považován za domácího, pokud nepřítomnost v domově není častá a na krátké vzdálenosti. Pacient není považován za domácího, pokud nedostatek dopravy nebo neschopnost řídit je důvodem pro omezení domova
• Pacient a/nebo pečovatel(é) jsou ochotni podílet se na plánu péče a pracovat na dosažení konkrétních cílů léčby

Kritéria hospicové péče
Hospicová péče vyžaduje předchozí povolení. Kritéria pro pokrytí zahrnují:

• Pacient je certifikován jako nevyléčitelně nemocný a splňuje kritéria příspěvkových směrnic pro hospicové služby.

Odolné lékařské vybavení (DME) / protetika a protetika (P&O)
Pro DME a P&O je vyžadována předchozí autorizace. KP vyhodnocuje žádosti o autorizaci z hlediska vhodnosti na základě, ale nikoli výhradně:

• Potřeby péče o poslance
• Aplikace specifických směrnic pro dávky
• Pro další informace o objednávání DME prosím kontaktujte přiděleného KP Case Managera

Služby psychiatrické nemocnice jiné než pohotovostní služby
Plánoví lékaři přijímají členy do psychiatrických zařízení kontaktováním koordinátora doporučení KP Psychiatry/ Call Center. Po zajištění lůžka KP vygeneruje potvrzení o autorizaci pro Poskytovatele zařízení.

Nenouzová doprava
Aby sloužila našim členům a koordinovala péči s našimi poskytovateli, KP má 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, centralizované oddělení lékařské dopravy zvané „HUB“, které koordinuje a naplánuje nenouzovou lékařskou přepravu. HUB je dostupný na adrese 800-438-7404.

Nenouzový lékařský transport (dodávka/dodávka pro invalidní vozíky)
Nenouzová zdravotnická přeprava vyžaduje předchozí povolení od KP. Poskytovatelé musí zavolat na KP HUB a požádat o nenouzovou lékařskou přepravu.

• Nenouzová lékařská přeprava může, ale nemusí být hrazenou výhodou pro Člena. Platba může být zamítnuta za nenouzovou lékařskou přepravu, pokud KP nevydala předchozí povolení a přeprava nebyla koordinována prostřednictvím HUB.

Nenouzová přeprava sanitkou

• Nenouzovou přepravu sanitkou musí povolit a koordinovat KP HUB. Pokud Člen vyžaduje nenouzovou přepravu sanitkou do zdravotnického střediska KP nebo na jakékoli jiné místo určené KP, mohou Poskytovatelé kontaktovat KP, aby zajistili přepravu Člena přes HUB. Poskytovatelé by neměli přímo kontaktovat žádnou záchrannou společnost, aby zajistili autorizovanou nenouzovou přepravu člena sanitkou.
• Nenouzová přeprava sanitkou může, ale nemusí být hrazenou výhodou pro Člena. Platba za sanitní přepravu Člena může být zamítnuta, pokud KP nevydala předchozí povolení a přeprava nebyla koordinována prostřednictvím HUB.

Transfery do KP Medical Center

• Pokud z důvodu změny stavu Člena vyžaduje Člen intenzivnější úroveň péče, než jaké může poskytnout vaše zařízení, můžete požádat o přeložení Člena do Zdravotního střediska KP. Koordinátor péče nebo pověřená osoba zajistí příslušnou přepravu přes HUB zdravotnické přepravy KP.
• Převozy do zdravotnického centra KP by mělo zařízení provádět po ústní komunikaci s příslušným personálem KP, jako je lékař TPMG SNF nebo lékař urgentního příjmu. Pro aktuální seznam telefonních čísel pro převozy na pohotovostní oddělení kontaktujte koordinátora péče.
• Pokud je poslanec vyslán na pohotovost prostřednictvím sanitky 911 a později KP zjistí, že převoz sanitkou 911 nebo návštěva pohotovosti nebyly z lékařského hlediska nutné, nemusí být KP povinen uhradit převoz sanitkou.

Požadované informace pro převody do KP
Zašlete prosím členovi následující písemné informace:

1. Jméno kontaktní osoby Člena (rodinný příslušník nebo pověřený zástupce) a telefonní číslo
2. Vyplněný formulář pro převod mezi zařízeními
3. Stručná historie (historie a fyzický stav, shrnutí propuštění a/nebo potvrzení o přijetí)
4. Aktuální zdravotní stav, včetně současného problému, současných léků a vitálních funkcí
5. Kopie předběžné směrnice pacienta/příkaz lékaře pro život udržující léčbu (POLST)
6. Jakékoli další relevantní lékařské informace, např. laboratoř/rentgen

Pokud se má Člen vrátit do původního zařízení, KP poskytne následující písemné informace:

1. Diagnóza (přijetí a propuštění)
2. Podávané léky; objednány nové léky
3. Provedeny laboratoře a rentgeny
4. Podána léčba (léčby).
5. Doporučení pro budoucí léčbu; nové objednávky

Pokyny pro navštěvující členy

• Členové KP, kteří mají přístup k běžným a speciálním zdravotnickým službám během návštěvy jiného regionu KP, se označují jako „hostující členové“. Některé plány zdravotních dávek KP umožňují členům získat nenaléhavou a nenaléhavou péči při cestování v jiných regionech KP. Region KP, který Člen navštěvuje, se označuje jako „Hostitelský“ region a region, kde je Člen zapsán, je jeho „Domovský“ region.
• Na hostující členy KPNC se vztahují požadavky UM a předchozí autorizace uvedené v dokumentech o pokrytí hostujícího člena.

Váš první krok, když vám KP odkázal hostujícího člena:

• Review zdravotní průkaz člena. Oblast KP „Home“ je zobrazena na přední straně karty. Potvrďte MRN „domovského“ regionu člena.
• Ověřte výhody, způsobilost a sdílení nákladů v regionu „Domov“ prostřednictvím online affiliate partnera. nebo zavoláním do Kontaktního centra členských služeb regionu „Domov“ (číslo uvedené na identifikační kartě).
• Pokud Člen nemá svůj zdravotní průkaz, zavolejte do „Domovské“ oblasti Člena na číslo uvedené v tabulce na konci této části.
• Služby jsou hrazeny v souladu se smluvními výhodami Člena, které mohou být jako hostující Člen vyloučeny. Poskytovatelé by měli při ověřování výhod s „domovským“ regionem identifikovat člena jako hostujícího člena.

MRN KP uvedené na autorizaci KP se nebude shodovat s MRN na průkazu KP hostujícího člena:

• Hostující členové požadují, aby KPNC zřídilo MRN „hostitele“ pro všechna oprávnění. * Při komunikaci s KPNC o záležitostech autorizace odkazujte na MRN „Hostitele“. „Domovské“ MRN by se mělo používat pouze u reklamací, jak je podrobně popsáno.
• Dodavatelé by měli vždy před poskytnutím služeb ověřit identitu kteréhokoli člena tím, že si vyžádají ID obrázku.

VÝJIMKA: o autorizaci DME se obraťte na oblast „Domov“ na níže uvedeném čísle.

Telefonní centra regionálních členských služeb
Severní Kalifornie	(800)-464-4000
Jižní Kalifornie	(800)-464-4000
Colorado	800-632-9700
Gruzie	888-865-5813
Havaj	800-966-5955
Mid-Atlantic	800-777-7902
Severozápadní	800-813-2000
Washington (dříve Group Health)	888-901-4636

nouzové vstupy a služby; Zásady repatriace nemocnic

V souladu s platnou legislativou jsou členové KP kryti neodkladnou péčí ke stabilizaci jejich klinického stavu. Pohotovostní zdravotní stav znamená (i) jak je definováno v Kalifornském předpisu pro zdraví a bezpečnost 1317.1 pro členy Knox-Keene (a) zdravotní stav projevující se akutními symptomy dostatečně závažnosti (včetně silné bolesti), takže absence okamžité lékařské pomoci by mohla lze důvodně očekávat, že to povede k vážnému ohrožení zdraví Člena nebo vážnému poškození tělesných funkcí nebo vážné dysfunkci jakéhokoli tělesného orgánu nebo části nebo (b) duševní poruše, která se projevuje akutními příznaky dostatečná závažnost, že člen činí bezprostřední nebezpečí pro sebe nebo ostatní, nebo okamžitě nemůže zajistit nebo využít jídlo, přístřeší nebo oblečení z důvodu duševní poruchy; nebo (ii) jak je jinak definováno příslušným zákonem (včetně mimo jiné zákona o nouzovém lékařském ošetření a aktivní práci (EMTALA) v 42 United States Code 1395dd a jeho prováděcích předpisech).

Pohotovostní služby pro screening a stabilizaci člena trpícího naléhavým zdravotním stavem, jak je definován výše, nevyžadují předchozí povolení.

Pohotovostní služby 

• Pokud jsou pohotovostní služby poskytovány za účelem screeningu a stabilizace pacienta v Kalifornii, jsou kryty v situacích, kdy došlo k nouzovému stavu (jak je definován výše).
• Jakmile je pacient stabilizován, je ošetřující lékař povinen komunikovat s KP za účelem souhlasu s poskytnutím další péče nebo provedením převozu.

Nouzová reklamace
Při zpracování vyúčtování k platbě budou brány v úvahu následující okolnosti:

• Zda jsou služby a dodávky zahrnuty do plánu výhod člena
• Členové mají různé plány výhod a některé plány výhod nemusí zahrnovat pokračující nebo následnou léčbu v neplánovaném zařízení. Poskytovatel by se proto měl obrátit na Emergency Prospective Review Program (EPRP) před poskytnutím služeb po stabilizaci.

Emergency Prospective Review Program (EPRP)
EPRP poskytuje členům celostátní oznamovací systém týkající se pohotovostních služeb. Pro urgentní příjem není nutné předchozí povolení. Poststabilizační péče v neplánovaném zařízení musí mít předchozí povolení EPRP. EPRP musí být kontaktován před přijetím stabilizovaného člena do zařízení mimo plán. KP může zajistit lékařsky nezbytnou pokračující hospitalizaci v zařízení nebo přeložit Člena do jiné nemocnice poté, co je Člen stabilizován.

Když se Člen dostaví na pohotovost k ošetření, očekáváme, že Poskytovatel bude Člena třídit a léčit podle požadavků EMTALA a kontaktovat EPRP, jakmile bude Člen stabilizován nebo bude zahájena stabilizační péče.* Poskytovatel může EPRP kontaktovat na kterémkoli čas, včetně před stabilizací v rozsahu právně a klinicky vhodném, k získání relevantních informací o zdravotní anamnéze konkrétního pacienta, které mohou poskytovateli pomoci v jeho úsilí o stabilizaci a případné následné postabilizační péči. EPRP má přístup k lékařské anamnéze členů, včetně nedávných výsledků testů, což může pomoci urychlit diagnostiku a poskytnout informace o další péči.

Podle předpisů EMTALA mohou poskytovatelé, ale nemusí, kontaktovat EPRP, jakmile byla zahájena stabilizační péče, ale před skutečnou stabilizací pacienta, pokud takový kontakt nezdrží nezbytnou péči nebo jinak nepoškodí pacienta.

EPRP
800-447-3777 K dispozici 7 dní v týdnu 24 hodin denně

EPRP je k dispozici 24 hodin denně, každý den v roce a poskytuje: 

• Přístup ke klinickým informacím, které Poskytovateli pomohou vyhodnotit stav Člena a umožní našim lékařům a ošetřujícím lékařům v zařízení rychle určit vhodnou léčbu pro Člena
• Diskuse mezi lékařem na pohotovosti o stavu člena
• Povolení poststabilizační péče nebo pomoc s provedením vhodných opatření náhradní péče

Post-stabilizační péče
Dojde-li v době telefonického hovoru ke vzájemné dohodě o poskytování postabilizačních služeb, EPRP pověří Poskytovatele poskytováním sjednaných služeb a vydá potvrzující autorizační číslo. Na vyžádání poskytne EPRP také faxem nebo jinými elektronickými prostředky písemné potvrzení o autorizovaných službách a číslo potvrzení. Kopii pověření zašle KP do 24 hodin od rozhodnutí o udělení na obchodní kancelář zařízení. Toto číslo autorizace musí být součástí žádosti o platbu za autorizované služby. Číslo autorizace je vyžadováno pro platbu spolu se všemi přiměřeně relevantními informacemi týkajícími se poststabilizačních služeb při podání žádosti v souladu s informacemi poskytnutými EPRP jako základ pro autorizaci.

• EPRP musí před poskytnutím poststabilizačních služeb potvrdit, že člen měl nárok na krytí výhod pro autorizované poststabilizační služby poskytované a že je měl.
• Pokud EPRP povolí přijetí klinicky stabilního člena do zařízení, bude případový manažer externích služeb KP sledovat péči tohoto člena v zařízení až do propuštění nebo přesunu.
• EPRP může požádat, aby byl Člen přemístěn do zařízení určeného KP pro pokračující péči, nebo může EPRP povolit určité post-stabilizační služby ve vašem zařízení. V mnoha případech budou takovéto poststabilizační služby poskytovány pod vedením lékaře, který je členem zdravotnického personálu vašeho zařízení a který uzavřel smlouvu s KP na řízení péče o naše členy léčené v komunitních nemocnicích.
• EPRP může odmítnout autorizaci pro některé nebo všechny post-stabilizační služby. Ústní odmítnutí autorizace bude potvrzeno písemně. Pokud EPRP odepře oprávnění k požadované postabilizační péči, nenese KP finanční odpovědnost za služby, pokud se Poskytovatel přesto rozhodne péči poskytnout. Pokud člen trvá na tom, že mu bude poskytnuta taková nepovolená postabilizační péče ze zařízení, důrazně doporučujeme, aby zařízení vyžadovalo, aby Člen podepsal formulář finanční odpovědnosti, kterým uznává a přijímá svou výhradní finanční odpovědnost za náklady na nepovolenou postabilizační péči. a/nebo služby.
• Pokud je Člen přijat do zařízení v rámci stabilizačního procesu a zařízení dosud nebylo v kontaktu s EPRP, zařízení musí kontaktovat místního případového manažera externích služeb na příslušném čísle (viz kontaktní informace v této příručce poskytovatele) projednat povolení k dalšímu přijetí, jakož i další vhodnou poststabilizační péči, jakmile bude stav poslance stabilizován.

Concurrent Review

• Lékaři úřadu a plánů úřadu North California Outside Utilization Resource Services (NCAL OURS) budou provádět souběžné opakováníviewve spolupráci se zařízeními. Review může být provedeno telefonicky nebo na místě v souladu s protokoly zařízení a KP na místěview politika a postup, podle potřeby.
• Předchozí povolení není vyžadováno u neplánovaných nemocnic, které poskytují screeningové a stabilizační služby v Kalifornii. Externí služby Case manažeři spolupracují s lékaři, aby souběžně vyhodnotili vhodnost a indikaci mimoplánované péče. KP usnadní přesun a koordinuje pokračující péči potřebnou pro členy, kteří jsou rozhodnuti být klinicky stabilní pro přesun do KFH nebo smluvní nemocnice.
• Když jsou identifikovány problémy s využíváním, KP bude spolupracovat se zařízením na vývoji a implementaci protokolů, které mají zlepšit poskytování služeb našim členům. Bude zaveden společný monitorovací proces, který bude sledovat další zlepšování a spolupráci.

NCAL OURS a Poskytovatelé spolupracují na souběžných review činnosti, které zahrnují, ale nejsou omezeny na:

• sledování délky pobytu/návštěv
• poskytnutí autorizace dne/služby, recertifikace, zdůvodnění
• účast na konferencích péče o pacienty a rehabilitačních setkáních
• využití komunitního benchmarkingu pro přijetí a průměrnou délku pobytu (ALOS)
• stanovení trpělivých cílů pro poslance
• provádění návštěv nebo telefonických hlášení podle potřeby
• vypracování plánů péče

Kontaktní informace centra Case Management

Konkrétní kontaktní informace pro NCAL OURS jsou následující:

• Hlavní telefonní linka: 925-926-7303
• Bezplatná telefonní linka: 1-888-859-0880
• eFax: 1-877-327-3370

Kancelář NCAL OURS se nachází ve Walnut Creek a poskytuje podporu všem členům KP v severní Kalifornii přijatým v jakékoli nemocnici mimo KP, včetně těch členů přijatých mimo servisní oblast KP a mimo zemi.

Zamítnutí a odvolání poskytovatele

• Informace o zamítnutí nebo odvolacím řízení jsou k dispozici prostřednictvím online přidruženého subjektu nebo kontaktováním jednotky podpory rozhodování o pokrytí (CDSU) nebo kontaktního centra členských služeb (MSCC). Příslušné kontaktní informace naleznete v písemném oznámení o zamítnutí nebo kontaktujte MSCC.
• V případě zamítnutí je Poskytovateli zaslán dopis o zamítnutí UM spolu se jménem a přímým telefonním číslem osoby s rozhodovací pravomocí. Všechna rozhodnutí týkající se vhodnosti a indikace přijímají lékaři nebo licencovaní kliničtí lékaři (podle toho, jak je to vhodné pro behaviorální zdravotní služby). Lékaři UM s rozhodovací pravomocí zahrnují, ale nejsou omezeni na lékaře DME championty, APIC pro externí služby, Kancelář pro vývojová postižení dětí, další certifikovaní lékaři nebo odborníci na chování v oblasti zdraví.
• Nesouhlasí-li lékař nebo behaviorální praktický lékař s rozhodnutím o vhodnosti a indikaci, může poskytovatel kontaktovat osobu s rozhodovací pravomocí UM na titulní straně dopisu nebo vedoucího lékaře k projednání v místním zařízení. Poskytovatelé mohou také kontaktovat vydávající oddělení, které je uvedeno v dopise, aby získali další informace.

Plánování vypouštění

• Očekává se, že poskytovatelé, jako jsou nemocnice a lůžková psychiatrická zařízení, budou poskytovat služby plánování propuštění pro členy a spolupracovat s KP na zajištění včasného a vhodného propuštění, když ošetřující lékař rozhodne, že člen již nepotřebuje akutní péči na lůžkové úrovni.
• Poskytovatelé by měli jmenovat zaměstnance, kteří budou zajišťovat proaktivní a průběžné plánování propouštění. Služby plánování propuštění by měly začít po přijetí Člena a měly by být dokončeny do data propuštění z lékařského hlediska. Plánovač vypouštění Poskytovatele musí být schopen identifikovat překážky vypouštění a určit předpokládané datum vypouštění. Poskytovatelé na vyžádání KP předloží dokumentaci procesu plánování vypouštění.
• Plánovač propouštění Poskytovatele po konzultaci s Koordinátorem péče zajistí a koordinuje dopravu, DME, následné schůzky, vhodná doporučení na komunitní služby a jakékoli další služby požadované KP.
• Poskytovatel si musí vyžádat předchozí povolení k lékařsky nezbytné následné péči po propuštění.

Informace UM

Pro usnadnění dohledu nad KP UM může být Poskytovatel požádán o poskytnutí informací pracovníkům KP UM o zařízení Poskytovatele. Tyto dodatečné informace mohou mimo jiné zahrnovat následující údaje:

• Počet hospitalizací
• Počet hospitalizací za posledních 7 dní
• Počet příjmu na pohotovosti
• Typ a počet provedených procedur
• Počet konzultací
• Počet zemřelých poslanců
• Počet pitev
• ALOS
• Quality Assurance/Peer Review Proces
• Počet případů reviewed
• Konečné opatření přijaté pro každý případ reviewed
• Členství ve výboru (účast, pokud se týká členů a pouze na základě podmínek vaší smlouvy)
• Využití psychofarmak
• Další relevantní informace může KP požadovat

Správa případů

• Koordinátoři péče spolupracují s ošetřujícími poskytovateli na vývoji a implementaci plánů péče o akutně nemocné, chronicky nemocné nebo zraněné členy. Personál case managementu KP může zahrnovat zdravotní sestry a sociální pracovníky, kteří pomáhají při zajišťování péče v nejvhodnějším prostředí a pomáhají koordinovat další zdroje a služby.
• PCP nadále odpovídá za řízení celkové péče o člena. Povinností Poskytovatele je zasílat odesílajícímu lékaři, včetně PCP, zprávy o jakékoli konzultaci s Členem nebo léčbě poskytnuté Členovi. To zahrnuje jakékoli žádosti o autorizaci nebo o zařazení Člena do programu řízení případů.

Pokyny pro klinickou praxi

Pokyny pro klinickou praxi (CPG)

• Pokyny pro klinickou praxi (CPG) jsou klinické odkazy používané ke vzdělávání a podpoře klinických rozhodnutí praktických lékařů v místě péče při poskytování akutních, chronických a behaviorálních zdravotních služeb. Použití CPG odborníky je na uvážení. CPG však mohou poskytovatelům pomoci poskytovat členům péči založenou na důkazech, která je v souladu s profesionálně uznávanými standardy péče.
• Vývoj CPG je určován a upřednostňován podle stanovených kritérií, která zahrnují několik pacientů postižených konkrétním stavem/potřebou, obavy z kvality péče a nadměrné rozdíly v klinické praxi, regulační problémy, zájmy plátců, náklady, provozní potřeby, mandáty vedení a výsady.
• Lékaři a další odborníci z praxe se podílejí na identifikaci témat CPG, jakož i na vývoji,viewa schválení všech CPG. Tým CPG zahrnuje základní, multidisciplinární skupinu lékařů zastupujících lékařské specializace, kterých se téma CPG nejvíce dotýká, a také zdravotní pedagogy, farmaceuty nebo jiné zdravotnické profesionály.
• CPG jsou sponzorovány a schváleny jednou nebo více skupinami klinických vedoucích a také ředitelem pro lékařské pokyny. Zavedené pokyny jsou běžně reviewupraveno a aktualizováno. CPG jsou k dispozici po kontaktování MSCC nebo doporučujícího Plan Physician.

Lékárenské služby / Formulář léků

Společnost KP vyvinula kvalitní, nákladově efektivní farmaceutický program, který zahrnuje terapeutika a správu receptur. Regionální výbor pro farmacii a terapii (P&T) reviews a propaguje používání nejbezpečnějších, nejúčinnějších a nákladově efektivních lékových terapií a sdílí „Best Practices“ se všemi regiony KP. Proces hodnocení Formuláře regionálního výboru P&T se používá k vývoji použitelného KP Drug Formulary (Formulary) pro použití praktikujícími KP. Smluvním lékařům se doporučuje, aby při předepisování léků členům používali a odkazovali na Regionální lékový formulář (k dispozici na http://kp.org/formulary). Zásady protidrogového krytí a dávky naleznete na: https://kpnortherncal.policytech.com/ v části Zásady lékáren: Výhody lékového krytí.

• Pro členy KP Medi-Cal bez náhradníka jsou primární krytí, lékařsky nezbytné léky, zásoby a doplňky hrazeny DHCS, nikoli KP. Pokrytí je založeno na pokynech DHCS Contract Drug List a na kritériích pokrytí Medi-Cal. Formulář léků DHCS, nazvaný Seznam smluvních léků, je dostupný online na adrese: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl/.

Lékárenské výhody
Lékárenské služby jsou dostupné pro členy, kteří mají plány výhod, které poskytují pokrytí programu léků na předpis. Pro informace o konkrétních plánech členských výhod kontaktujte MSCC.

Plnění receptů

• Formulář je přístupný online ve formátu s možností vyhledávání. Poskytuje seznam léků schválených pro všeobecné použití předepisujícími lékaři. Chcete-li získat přístup k online verzi Formuláře na internetu nebo si vyžádat tištěnou kopii, přečtěte si pokyny na konci této části.
• Lékárny KP nehradí předpisy napsané neplánovanými lékaři, pokud nebylo vydáno povolení k péči tímto neplánovaným lékařem. Připomeňte prosím členům, že při vyplňování receptu musí přinést kopii svých oprávnění do lékárny KP. Za omezených okolností mohou mít členové návrh plánu výhod, který pokrývá předpisy od poskytovatelů mimo KP, jako jsou například psychofarmaka nebo léky IVF.
• Očekává se, že lékaři budou předepisovat léky obsažené ve Formuláři, pokud není splněna alespoň jedna z výjimek uvedených v části „Předepisování neformulovaných léků“ v této části. Je-li potřeba předepsat neformulový lék, musí být na receptu uveden důvod výjimky.
• Člen může požádat o Formulářovou výjimku kontaktováním svého lékaře KP přímo prostřednictvím zabezpečeného zasílání zpráv nebo prostřednictvím MSCC a obvykle obdrží odpověď, včetně důvodu jakéhokoli zamítnutí, do 2 pracovních dnů od obdržení žádosti.
• Členové budou odpovědní za zaplacení celé ceny svých léků, pokud požadované léky jsou (i) neformulované léky, které nevyžaduje jejich zdravotní stav, (ii) vyloučené z krytí (tj. kosmetické použití) nebo (iii) nejsou předepsány autorizovaným poskytovatelem nebo poskytovatelem plánu. Jakékoli dotazy směřujte na MSCC.

Předepisování neformulovaných léků
Neformulární léky jsou ty, které ještě nebyly reviewed, a ty léky, které byly reviewed, ale vzhledem k neformulárnímu statusu Regionálním výborem P&T. Níže uvedené situace však mohou umožnit, aby se na neformulovaný lék vztahoval lékový přínos člena.

• Noví členové
  V případě potřeby a výhodný plán člena může být noví členové kryti pro počáteční dodávku (až 100 dní pro komerční členy a alespoň měsíční dodávku léků pro členy Medicare) jakéhokoli dříve předepsaného „neformulového“ léku, aby bylo možné čas člena domluvit si schůzku s poskytovatelem KP. Pokud Člen neuvidí poskytovatele KP během prvních 90 dnů od registrace, musí zaplatit plnou cenu za případné doplnění neformulárních léků.
• Stávající členové
  Neformulovaný lék může být předepsán Členovi, pokud trpí alergií, nesnášenlivostí nebo selháním léčby všemi alternativami Formuláře nebo má zvláštní potřebu, která vyžaduje, aby Člen dostal neformulovaný lék. Aby Člen mohl i nadále dostávat neformulované léky hrazené v rámci jeho lékových dávek, musí být na receptu uveden důvod výjimky.

POZNÁMKA:
Obecně platí, že neformulová léčiva nejsou v lékárnách KP skladována. Proto před předepsáním neformulového léku zavolejte do lékárny a ověřte, zda je lék na daném místě dostupný. Formulář KP lze nalézt na adrese http://kp.org/formulary.

• Lékárny
  Lékárny KP poskytují různé služby včetně: vyplňování nových receptů, převodu receptů z jiné lékárny a poskytování doplňování a konzultací ohledně léků.
• Doplňování telefonu a internetu
  • Členové mohou požádat o doplnění svých receptů, se zbývajícími náplněmi nebo bez nich, zavoláním na číslo náplně lékárny na jejich štítku na předpisu. Všechny telefonické žádosti by měly být doprovázeny jménem Člena, MRN, denním telefonním číslem, číslem předpisu a informacemi o kreditní nebo debetní kartě.
  • Členové mohou také doplňovat své předpisy online prostřednictvím přístupu k Členovi KP webmísto na http://www.kp.org/refill.
• Objednávka poštou
  • Členové s lékem na předpis mají nárok na službu KP „Předpis poštou“. Pro více informací o zásilkových receptech kontaktujte zásilkovou lékárnu na adrese 888-218-6245.
  • K doručení poštou by se měly objednávat pouze udržovací léky. Akutní recepty, jako jsou antibiotika nebo léky proti bolesti, by měly být získány prostřednictvím lékárny KP, aby nedošlo k prodlevám v léčbě.
• Léky s omezeným použitím
  Některé léky (tj. chemoterapie) jsou omezeny na předepisování pouze schválenými specialisty na KP. Omezené léky jsou uvedeny ve Formuláři. Máte-li jakékoli dotazy týkající se předepisování omezených léků, zavolejte prosím do hlavní lékárny v místním zařízení KP.
• Mimořádné situace
  • Pokud je potřeba urgentní medikace v době, kdy lékárny KP nejsou otevřené, mohou Členové využít lékárny mimo KP. Vzhledem k tomu, že člen bude muset v této situaci zaplatit plnou maloobchodní cenu, měl by být poučen, aby si stáhl formulář žádosti na KP.org nebo zavolal na členské služby na 800-464-4000 (TTY: 711) k získání formuláře žádosti o proplacení nákladů na předpis po odečtení případných spoluúčastí, spoluúčasti a/nebo spoluúčastí
    (někdy nazývaný Member Cost Share), který může platit.
  • Je vaší odpovědností předložit rozepsané nároky na služby poskytované členům úplně a včas na základě vaší smlouvy, této příručky poskytovatele a příslušných zákonů. KFHP je odpovědná za úhradu pohledávek podle vaší smlouvy. Vezměte prosím na vědomí, že tato příručka poskytovatele se nezabývá podáváním nároků na plně pojištěné produkty nebo produkty financované z vlastních zdrojů, které jsou kryté nebo spravované pojišťovnou Kaiser Permanente (KPIC).

Dokumenty / zdroje

Program řízení využití a řízení zdrojů KAISER PERMANENTE [pdfUživatelská příručka Program řízení využití a řízení zdrojů, program řízení a řízení zdrojů, program řízení zdrojů, program řízení, program

Reference

• Uživatelská příručka